CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾..........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .............................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾.....................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽³⁾..............................................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:....................................................................... ..............................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi bằng chữ:.....................................

.......................................................................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.………………………………………………………………………………………………….……….

Giới tính:....................... Dân tộc: ..................... ...........Quốc tịch: …………………………….………

Quê quán: .......................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên cha: …………………………….………………………………….…………….……………

Năm sinh: ...................... Dân tộc: .................... ...........Quốc tịch: ……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾ .................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên mẹ: …………………………………………………………….…………..…………………

Năm sinh: ...................... Dân tộc: .................... ...........Quốc tịch: ……………………………………

Nơi cư trú: ⁽³⁾ .................................................................................................................

Đã đăng ký khai sinh tại: ⁽⁵⁾…………………………….………………………………………………………...

Giấy khai sinh số: ⁽⁶⁾………………………….., ngày ………. / ………./. ……………………

Lý do đăng ký lại: ........................................................................... ……………………………………………………..

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.

                                Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại khai sinh

Ví dụ: - Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, Ba Đình, Hà Nội

           - Ủy ban nhân dân quận 1, thành phố Hồ Chí Minh

 ⁽²⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

⁽³⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.         

⁽⁴⁾ Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi sinh ra; trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); trường hợp không rõ nơi sinh đầy đủ thì chi ghi địa danh hành chính cấp tỉnh.

⁽⁵⁾ Ghi tên cơ quan đã đăng ký khai sinh trước đây, số, ngày, tháng, năm cấp Giấy khai sinh trước đây (nếu có bản sao Giấy khai sinh).