CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ .......................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .......................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾....................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.......................................................................................................................................................................

Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:....................

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ ........................................ ................................................................................

cho người có tên dưới đây

Họ, chữ đệm, tên: ...........................................................................................  Giới tính:................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................

Dân tộc:............................................................................Quốc tịch:............................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.......................................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ...................................................................................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾  ................................................... ngày......... tháng ......... năm ................ tại số: .......... Quyển số:............................... của ......................................................................................................................

Từ: ⁽⁶⁾..................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Thành:................................................................................................................................................................................................

Lý do:.................................................................................................................................................................................................                

...............................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: .............................................. , ngày ..........  tháng .........  năm ...........

                                                                                                                      Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                     

Chú thích:

1. Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính trong Giấy khai sinh.
2. Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
3. Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
4. Ghi rõ loại việc thực hiện (ví dụ: thay đổi Họ).
5. Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây. Ví dụ: khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10 quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.
6. Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc ví dụ: từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam;

Trường hợp bổ sung hộ tịch thì ghi rõ nội dung đề nghị bổ sung. Ví dụ: bổ sung phần ghi về quê quán trong Giấy khai sinh như sau: Nghệ An.

 Bạn có thể tải biểu mẫu tại đây: 15.-TK-thay-doi,-cai-chinh,-bo-sung-ho-tich,-xa-dinh-lai-dan-toc (1)