CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾..........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .........................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾..................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽³⁾...........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: .........................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:....................................................................... ..................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi bằng chữ:.........................................

.................................................................................................................................................

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.……………………………………………………………..…………………………………………….

Giới tính:....................... Dân tộc: ..................... ...........Quốc tịch: ……………………………………

Quê quán: ................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………………………..….……………

Năm sinh⁽⁵⁾: .......................... Dân tộc: ......................Quốc tịch: ………………………………….…

Nơi cư trú: ⁽³⁾ .............................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………….…………………………….……………

Năm sinh⁽⁵⁾: .......................... Dân tộc: ........................Quốc tịch: ………………………………….…

Nơi cư trú: ⁽³⁾ .............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

                                Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký khai sinh

⁽²⁾ Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (ghi số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

            Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014.

⁽³⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.         

⁽⁴⁾ Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính

            Ví dụ: - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội           

                        - Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

   Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

            Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

⁽⁵⁾ Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của cha, mẹ.