CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Kính gửi: ..............................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ....................................................................................................................................

Dân tộc: .................................................................................... Quốc tịch: ...............................................................................

Nơi cư trú: ⁽¹⁾ .................................................................................................................................................................................

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ....................................................................

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ............................................................................................................ Giới tính: ....................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................................................................

Nơi sinh: ..........................................................................................................................................................................................                

Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch: .................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾......................................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽¹⁾ .................................................................................................................................................................................

Nghề nghiệp: .................................................................................................................................................................................

Trong thời gian cư trú tại ........................................................................................................................................................

................................... từ ngày..........tháng...........năm .............., đến ngày .......... tháng .......... năm⁽³⁾...........................

Tình trạng hôn nhân⁽⁴⁾................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ⁽⁵⁾.......................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................                

...............................................................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

Chú thích:

⁽¹⁾ Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú, nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc tạm trú ở nước ngoài.

⁽²⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽³⁾ Khai trong các trường hợp:

- Công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh;

- Người đang có vợ/chồng yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân từ thời điểm đủ tuổi đăng ký kết hôn cho đến trước thời điểm đăng ký kết hôn;

- Người đã qua nhiều nơi thường trú khác nhau thì phải ghi cụ thể từng thời điểm thường trú.

⁽⁴⁾ Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì ghi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại: đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.

Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại ............................................, từ ngày...... tháng ..... năm ......... đến ngày ........ tháng ....... năm ........ chưa đăng ký kết hôn với ai).

Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian cư trú tại nước đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại CHLB Đức từ ngày ....... tháng ..... năm ....... đến ngày ........ tháng ....... năm ........ không đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức).

⁽⁵⁾ Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn, thì phải ghi rõ kết hôn với ai (họ và tên; ngày, tháng, năm sinh; quốc tịch; nơi thường trú/tạm trú); nơi đăng ký kết hôn.