1. Người nộp thuế                                                    [04] Họ và tên:

[05] Ngày tháng năm sinh:                                      [06] Mã số thuế:

[07] Số CMND/hộ chiếu:                                        [08] Ngày cấp:                           [09] Nơi cấp:

[10] Địa chỉ cư trú:                                     

      [10.1] Tổ/thôn:

[10.2] Phường/xã/thị trấn:

      [10.3]  Quận/huyện:

[10.4] Tỉnh/Thành phố:

[11] Địa chỉ nhận thông báo thuế: 

[12] Số tài khoản-tại ngân hàng (nếu có):

[11.1] Điện thoại:             

2. Đại lý thuế (nếu có)                                              [13] Tên tổ chức:

[14] Mã số thuế:

[15] Địa chỉ nhận thông báo thuế:                                     

      [15.1] Phường/xã/thị trấn:

      [15.2]  Quận/huyện:                                           [15.3] Tỉnh/Thành phố:

      [15.4] Điện thoại:                         Fax:                                                   Email:

      [15.5] Hợp đồng đại lý thuế:           Số hợp đồng:                                    Ngày: .../.../.....

3. Thửa đất chịu thuế

[16]  Địa chỉ:

[17] Tổ/Thôn:                                 

[18] Phường/xã/thị trấn:

[19]  Quận/huyện: 

[20] Tỉnh/Thành phố:  

[21] Là thửa đất duy nhất:                  [22] Đăng ký kê khai tổng hợp tại (quận/huyện):

[23] Đã có giấy chứng nhận:              Số giấy chứng nhận:

[23.1] Ngày cấp:

      [23.2] Thửa đất số:

                      [23.3] Tờ bản đồ số:

      [23.4] Diện tích đất phi nông

       nghiệp ghi trên GCN:

                      [23.5] Mục đích sử dụng đất phi nông nghiệp

                                 (đất ở, đất sản xuất kinh doanh...):                                 

[24] Tổng diện tích thực tế sử dụng cho mục đích phi nông nghiệp:

        [24.1]

Diện tích đất sử dụng đúng mục đích:                                     

        [24.2]

Diện tích đất sử dụng sai mục đích /chưa sử dụng theo đúng quy định: 

        [24.3] Hạn mức (nếu có):

        [24.4]

Diện tích đất lấn, chiếm:

[25] Chưa có giấy chứng nhận: □           [25.1] Diện tích:

      [25.2] Mục đích đang sử dụng:                                                             

4. [26] Đối với đất ở nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):

     [26.1] Loại nhà:                         [26.2] Diện tích:                          [26.3] Hệ số phân bổ:

5. [27] Trường hợp miễn, giảm thuế: (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách,...).........

6. Đăng ký nộp thuế:

□   Nộp thuế một lần trong năm 

□   Nộp thuế theo 2 lần trong năm

□   Nộp cho cả thời kỳ ổn định:      năm: ....                          .... , Ngày .... tháng ..... năm .....

1. Người nộp thuế                                                     [28] Họ và tên:

[29] Ngày tháng năm sinh:                                      [30] Mã số thuế:    

[31] Số CMND/hộ chiếu:                                        [32] Ngày cấp:                           [33] Nơi cấp:

2. Thửa đất chịu thuế

[34]  Địa chỉ:

[35] Tổ/Thôn:                                 

[36] Phường/xã/thị trấn:

[37]  Quận/huyện: 

[38] Tỉnh/Thành phố:  

[39] Đã có giấy chứng nhận □                Số GCN:

[39.1] Ngày cấp:

      [39.2] Thửa đất số:

[39.3] Tờ bản đồ số:

      [39.4] Diện tích đất phi nông

      nghiệp ghi trên GCN:

                 [39.5] Diện tích thực tế sử dụng cho

                  mục đích phi nông nghiệp:

      [39.6] Mục đích sử dụng:

[39.7] Hạn mức:

(Hạn mức tại thời điểm cấp GCN)

[40] Chưa có giấy chứng nhận: □           [40.1] Diện tích:

       [40.2] Mục đích đang sử dụng:

3.  Trường hợp miễn,  giảm thuế: [41] (ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm thuế như: thương binh, gia đình thương binh liệt sỹ, đối tượng chính sách ...)

4. Căn cứ tính thuế

[42] Diện tích đất thực tế sử dụng:

[43] Hạn mức tính thuế:

[44] Thông tin xác định giá đất:

[44.1] Loại đất:

      [44.2] Tên đường/vùng:

      [44.3] Đoạn đường/khu vực:

      [44.4] Loại đường:

[44.5] Vị trí/hạng:

      [44.6] Giá đất:

[44.7] Hệ số (đường/hẻm):

      [44.8] Giá 1 m² đất (Giá đất theo mục đích sử dụng):

5. Diện tích đất tính thuế

5.1. Đất ở (Tính cho đất ở, bao gồm cả trường hợp sử dụng đất ở để kinh doanh)

 Tính trên diện tích có quyền sử dụng:                                                      

[45] Diện tích trong hạn mức (thuế suất: 0,03%)

[46] Diện tích vượt không quá 3 lần hạn mức (thuế suất: 0,07%)

[47] Diện tích vượt trên 3 lần hạn mức (thuế suất 0,15%)

...

...

...

5.2. Đất ở nhà chung cư (tính trên diện tích sàn thực tế sử dụng):  

[48] Diện tích:

  [49] Hệ số phân bổ:

5.3. [50]    Diện tích đất sản xuất kinh doanh – Tính trên diện tích sử dụng đúng mục đích:

  5.4. Đất sử dụng không đúng mục đích hoặc chưa sử dụng theo đúng quy định:

  [51] Diện tích: ................[52] Mục đích thực tế đang sử dụng:  .........................................................................   

  [53] Hệ số phân bổ (đối với nhà chung cư):

  5.5. Đất lấn chiếm

  [54] Diện tích: ............... [55] Mục đích thực tế đang sử dụng: ..............................................................

  [56] Hệ số phân bổ (đối với nhà chung cư):

Ngày ……. tháng ….… năm …….…

Cán bộ địa chính xã/phường

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Ngày ……. tháng ….… năm …….…

CHỦ TỊCH UBND XÃ/PHƯỜNG

(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)