PHỤ LỤC SỐ 3

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2016
của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KÊ KHAI KINH NGHIỆM CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN THIẾT KẾ

1. Tổ chức thiết kế: ……………………………………………………………….

1.1. Tên: …………………………………………………………………………..

1.2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………

1.3. Số điện thoại: ………………………………………………………………...

1.4. Nội dung đăng ký kinh doanh: ………………………………………………

2. Kinh nghiệm thiết kế: ………………………………………………………….

2.1. Kê khai ít nhất 03 công trình đã thiết kế tương tự như công trình đề nghị cấp phép:

1. a) ………………………………………………………………………………….
2. b) ………………………………………………………………………………….

2.2. Tổ chức trực tiếp thiết kế:

1. a) Số lượng: ………………………………………………………………………

Trong đó:

- Kiến trúc sư: …………………………………………………………………….

- Kỹ sư các loại: …………………………………………………………………..

1. b) Chủ nhiệm thiết kế:

- Họ và tên: ……………………………………………………………………….

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ): ……………………………………...

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ):..

1. c) Chủ trì thiết kế các bộ môn (kê khai đối với tất cả các bộ môn):

- Họ và tên: ……………………………………………………………………..

- Số chứng chỉ (kèm photocopy chứng chỉ): ……………………………………

- Công trình đã chủ nhiệm, chủ trì (tên công trình, quy mô, chủ đầu tư, địa chỉ): …………………………………………………………………………………..