PHỤ LỤC SỐ 1

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình: Không theo tuyến/Theo tuyến trong đô thị/

Theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến/Theo giai đoạn cho công trình theo tuyến trong đô thị/Dự án)

Kính gửi: Sở Xây dựng Thành phố Hồ Chí Minh.

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ): ……………………………………………………

- Người đại diện: ………………………… Chức vụ (nếu có): ……………...…...

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………….

- Số nhà: …………… Đường/phố ……………. Phường/xã ………………...…..

- Quận/huyện Tỉnh/thành phố: ……………………………………………………

- Số điện thoại: …………………………………………………………...……….

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng: ……………………………………………………………..

- Lô đất số: ………………….….…. Diện tích ……….…..…………………. m².

- Tại số nhà: ………………………. Đường/phố ………………………………...

- Phường/xã …………………………….. Quận/huyện ………………………….

- Tỉnh, thành phố: ………………………………………………………………...

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Đối với công trình không theo tuyến(và sử dụng cho Công trình của các cơ quan ngoại giao và tổ chức quốc tế):

- Loại công trình: ……………………….. Cấp công trình: ……………………

- Diện tích xây dựng: ……… m².

- Cốt xây dựng: ………….… m

- Tổng diện tích sàn: …………m²(ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

- Chiều cao công trình: ……..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

- Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

3.2. Đối với công trình theo tuyến trong đô thị:

- Loại công trình: ……………………. Cấp công trình: …………………………

- Tổng chiều dài công trình: ……….. m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).

- Cốt của công trình: ………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)

- Chiều cao tĩnh không của tuyến: …….. m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).

- Độ sâu công trình: ………….m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)

3.3. Đối với trường hợp cấp theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến:

- Giai đoạn 1:

+ Loại công trình: ……………………. Cấp công trình: ………………………

+ Diện tích xây dựng: …….….m².

+ Cốt xây dựng: …………...…m

+ Chiều sâu công trình: ………m (tính từ cốt xây dựng)

- Giai đoạn 2:

+ Tổng diện tích sàn: ……..m²(ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

+ Chiều cao công trình: ………m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

+ Số tầng: …....(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

3.4. Đối với trường hợp cấp theo giai đoạn cho công trình theo tuyến trong đô thị:

- Loại công trình: …………………. Cấp công trình: ……………………………

- Tổng chiều dài công trình theo giai đoạn: ……m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).

- Cốt của công trình: ……..m (qua các khu vực theo từng giai đoạn)

- Chiều cao tĩnh không của tuyến: ……..m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực theo từng giai đoạn).

- Độ sâu công trình: ……m (ghi rõ độ sâu qua các khu vực theo từng giai đoạn)

3.5. Đối với trường hợp cấp cho Dự án:

- Tên dự án: ………………………………………………………………………

+ Đã được: ……….phê duyệt, theo Quyết định số: ……. ngày …………………

- Gồm: (n) công trình

Trong đó:

+ Công trình số (1-n): (tên công trình)

* Loại công trình: ………………….. Cấp công trình: …………………………..

* Các thông tin chủ yếu của công trình: ………………………………………….

4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: ……………………………………...

- Tên đơn vị thiết kế: ……………………………………………………………..

- Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): Số ……. Cấp ngày ……….

- Tên chủ nhiệm thiết kế: …………………………………………………………

- Chứng chỉ hành nghề cá nhân số: ………do …………. Cấp ngày: ……………

- Địa chỉ: ………………………………………………………………………….

- Điện thoại: ………………………………………………………………………

- Giấy phép hành nghề số (nếu có): ………………cấp ngày ……………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:…………… tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 -

2 -